1. 評估-失能者護理照護需求評估及家 庭評估。

2. 擬定家庭護理計畫，確立個案及照顧 者之照護需求與決定。

3. 護理照護問題處理。

4. 居家護理指導與諮詢，包含以下：

(1) 個案及照顧者照顧措施之專業 指導及回覆示教。

(2) 個案及照顧者跨領域社區資源 協調、轉介及追蹤。

(3) 照顧者及家庭之照護計畫諮詢。

(4) 過程及結果成效評值與紀錄。

5. 3 次措施(含評估)加 1 次評值為 1 給 (支)付單位。

6. 照護目標：

(1) 個案及照顧者照護問題的改善。

(2) 個案及照顧者自我照顧知識與 技巧之增能。

(3) 改善個案及照顧者的生活品質。

7. 本組合應由完成衛生福利部認可訓練之居家護理機構、居家式(或含居 家式之綜合式)長照機構之護理人員 提供。

8. 服務完成指標依衛生福利部公告之 長照專業服務手冊規定。